Amélioration de la gestion des évènements indésirables associés aux soins : mise en place de comités de retour d'expérience au Pôle Santé Sud du Mans

La gestion des évènements indésirables associés aux soins (EIAS), est une démarche indispensable pour la sécurisation des soins dans les établissements de santé. Cette démarche, qui vise à diminuer le risque de survenue d'évènements indésirables pour le patient et la gravité de leurs conséquenc...

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Bibliographic Details
Main Authors : Boureau Aurélie (Auteur), Terrien Noémie (Encadrant académique)
Corporate Authors : Université de Nantes 1962-2021 (Organisme de soutenance), Université de Nantes Service de formation continue (Organisme de soutenance)
Format : Thesis
Language : français
Title statement : Amélioration de la gestion des évènements indésirables associés aux soins : mise en place de comités de retour d'expérience au Pôle Santé Sud du Mans / Aurélie Boureau; sous la direction de Noémie Terrien
Published : 2021
Physical Description : 1 vol. (87 f.)
Note de thèse : Mémoire de DIU : Évaluation de la qualité et de la sécurité des soins : Nantes : 2021
Subjects :
Description
Summary : La gestion des évènements indésirables associés aux soins (EIAS), est une démarche indispensable pour la sécurisation des soins dans les établissements de santé. Cette démarche, qui vise à diminuer le risque de survenue d'évènements indésirables pour le patient et la gravité de leurs conséquences, repose sur de nombreux dispositifs. Un bilan de nos organisations nous a permis d'identifier plusieurs points de vulnérabilité dans la gestion des EIAS sur le Pôl_e Santé Sud du Mans, notamment un manque de démarches d'analyse, une absence de suivi des actions et un retour d'expérience sporadique. Au regard des points faibles identifiés, la mise en place de Comités de Retour d'Expérience (CREX) nous a semblé être le dispositif répondant le mieux à nos axes d'amélioration identifiés. Le CREX est une instance pluri professionnelle de décision et de pilotage, qui se réunit pour analyser de façon méthodique les évènements indésirables et proposer des actions visant à améliorer la sécurité de soins. Dans un premier temps, après une première phase de validation institutionnelle du projet, nous avons défini les organisations, construits les outils nécessaires à la conduite des CREX et engagés une communication sur la démarche auprès de l'ensemble des professionnels. Dans un second temps, nous avons mis en œuvre les réunions de CREX. Une première évaluation du dispositif a permis de constater l'existence d'analyses méthodiques et pluriprofessionnelles, de plans d'actions formalisés et suivis et d'un retour d'expérience à l'échelle de l'établissement. Ces résultats semblent prometteurs au vu des objectifs fixés.
The management of healthcare incidents is an essential process for safety care in hospitals. This approach, which aims to reduce the risk of the occurrence of healthcare incidents for the patient and the seriousness of their consequences, relies on numerous systems. A review of our organizations has enabled us to identify several points of vulnerability in the management of healthcare incidents at the Pôle Santé Sud of Le Mans, in particular a lack of analysis procedures, an absence of follow-up of actions and sporadic feedback. In view of the weaknesses identified, the establishment of Experience Feedback Committees (EFC) seemed to be the device that best meets our identified areas for improvement. EFC is a multi-professional decision-making and steering authority, which meets to methodically analyse incidents and propose actions to improving the safety of care. First, after a phase of institutional validation of the project, we defined the organizations, built the tools necessary for conduct the EFC and initiated a communication on the process for professionals. Secondly, we implemented the EFC meetings. An initial evaluation of the system made it possible to observe the existence of methodical and multi-professional analyses, of existing and monitoring action plans and experience feedback for the establishment wide. These results seem promising in view of the objectives set.
Bibliography : Bibliogr. f. 33-34, 22 réf.